Zuletzt aktualisiert: 28.04.2026
Seit dem 1. Januar 2026 gilt im ambulanten ärztlichen Bereich ein neues Tarifsystem. Die Kombination aus TARDOC (Einzelleistungen) und ambulanten Pauschalen (Fallpauschalen) bildet dabei die beiden neue Tarifstrukturen. Für Arztpraxen ist deshalb wichtig zu verstehen, ob eine ambulante Behandlung über die Einzelleistungstarifstruktur TARDOC oder über die eigenständige Tarifstruktur der ambulanten Pauschalen vergütet wird.
Wie Leistungen, Pauschalen-Trigger und TARMED-Positionen im neuen Tarifsystem am einfachsten anhand des LKAAT Plus Browsers zugeordnet werden können, zeigen wir im separaten Blogbeitrag.
Fällt eine Behandlung unter eine ambulante Pauschale, werden alle an diesem Behandlungstag erbrachten Leistungen grundsätzlich über diese Pauschale vergütet. Dazu gehören in der Regel ärztliche und nichtärztliche Leistungen sowie weitere Bestandteile wie Verbrauchsmaterial, während der Behandlung applizierte Medikamente und Berichte.
Enthalten sind insbesondere:
Separat abrechenbar bleiben nur ausdrücklich vorgesehene Positionen, wie:
Im Rahmen einer ambulanten Behandlung ist die Kombination von ambulanten Pauschalen mit TARDOC oder anderen ambulanten medizinischen Tarifen grundsätzlich ausgeschlossen.
Bestimmte Leistungen im LKAAT gelten als Pauschalen-Trigger. Wird eine solche Position erfasst, fällt die Behandlung in den Bereich der ambulanten Pauschalen.
Die Zuordnung erfolgt anhand der erbrachten medizinischen Leistung, der ICD-10 Diagnose und weiterer Angaben in der Praxissoftware.
Im LKAAT Plus sind Pauschalen-Trigger als pauschalenrelevante Leistungspositionen erkennbar. Die Pauschalen-Trigger aktivieren die Pauschallogik. Entscheidend ist dabei, zuerst die passenden Trigger zu finden, die der tatsächlich erbrachten Leistung entsprechen. Die passende Pauschale wird danach systemseitig bestimmt.
Das folgende Beispiel zeigt eine ambulante Behandlung in der Praxissoftware Vitomed, bei der eine ambulante Pauschale ausgelöst wird. Die Praxissoftware ist mit dem Grouper der OAAT verbunden. Dieser ordnet auf Basis der erfassten Angaben die passende ambulante Pauschale zu. Die genaue Berechnungslogik ist für Praxen in der Regel nicht direkt einsehbar.
Beschreibung der Leistungspositionen:
Zeile Nr. 1 – Abgegebenes Medikament
Zeile Nr. 2 – Ambulante Pauschale
Zeilen Nr. 3 und 6 – TARDOC-Einzelleistungen
Zeile Nr. 4 – Pauschalen-Trigger als Hauptleistung
Zeile Nr. 5 – Pauschalen-Trigger als Zuschlagsleistung
Zeile ICD-10-Diagnose
Bei der Abrechnung ambulanter Pauschalen werden die bisherigen Tessiner-Codes durch die ICD-10-Diagnose ersetzt. Dabei handelt es sich um standardisierte Diagnoseschlüssel zur medizinischen Einordnung einer Erkrankung. Für die korrekte Zuordnung der Pauschale ist die Diagnose relevant, welche den grössten Aufwand verursacht oder den Hauptanlass der Behandlung bildet.
Eine ungenaue oder falsche Diagnose kann zu einer fehlerhaften Zuordnung führen und dadurch eine nicht korrekte Pauschale auslösen.
In der Praxis sollten nur die tatsächlich zur durchgeführten Behandlung zutreffenden Pauschalen-Trigger erfasst werden. Unnötige oder falsch gewählte Trigger können zu einer unpassenden Zuordnung, Rückfragen und zusätzlichem Korrekturaufwand führen. Solche Fehlerquellen zeigen sich auch bei vielen typischen TARDOC-Fehlern im Praxisalltag.
Im System der ambulanten Pauschalen kann grundsätzlich nur eine Pauschale pro Patient und Behandlungstag abgerechnet werden.
Auch bei mehreren gleichartigen Eingriffen in derselben Sitzung darf die passende Pauschale in der Regel nur einmal abgerechnet werden. Entscheidend ist nicht die Anzahl der einzelnen Eingriffe, sondern die tarifliche Einordnung des gesamten Behandlungstags.
Werden beispielsweise mehrere gleichartige Exzisionen in einer Sitzung durchgeführt, darf die entsprechende Pauschale trotzdem nur einmal verrechnet werden – nicht pro Eingriff.
Mehrere Pauschalen sind nur möglich, wenn Behandlungen an unterschiedlichen Tagen erfolgen. Voraussetzung ist, dass dies medizinisch notwendig und nachvollziehbar dokumentiert ist.
Bestehen Unsicherheiten bei der tariflichen Einordnung oder bei der Frage, ob ein Vorgehen medizinisch ausreichend begründet ist, empfiehlt es sich, dies vorgängig mit dem Vertrauensarzt der Versicherung zu klären. Ergänzend kann eine fachliche Begleitung durch Orchid AG helfen, die Abrechnung tarifkonform umzusetzen, Fehlerquellen zu vermeiden und die Dokumentation gezielt zu prüfen.
Wir helfen Arztpraxen dabei, die Abgrenzung zwischen TARDOC und ambulanten Pauschalen sauber umzusetzen, Unsicherheiten bei Pauschalen-Triggern zu reduzieren und die Abrechnung im Alltag verlässlich aufzustellen.
.svg)
.svg)
.svg)
Orchid AG ist Gönnermitglied der Schweizerischen Gesellschaft für ME & CFS (SGME).
SGME ist ein gemeinnütziger Verein, der sich für die Anliegen von Menschen mit Myalgischer Enzephalomyelitis (ME) und dem Chronischen Fatigue Syndrom (CFS) einsetzt.
.svg)