Seit dem 1. Januar 2026 gilt im ambulanten ärztlichen Bereich ein neues Tarifsystem. Die Kombination aus TARDOC (Einzelleistungen) und ambulanten Pauschalen (Fallpauschalen) bilden dabei die beiden neue Tarifstrukturen. Für Arztpraxen ist deshalb wichtig zu verstehen, ob eine ambulante Behandlung über die Einzelleistungstarifstruktur TARDOC oder über die eigenständige Tarifstruktur der ambulanten Pauschalen vergütet wird. Einen Überblick über die grundsätzlichen Herausforderungen im Praxisalltag finden Sie in unserem Beitrag zu TARDOC 2026 für Arztpraxen.
Fällt eine Behandlung unter eine ambulante Pauschale, werden alle an diesem Behandlungstag erbrachten Leistungen grundsätzlich über diese Pauschale vergütet. Dazu gehören in der Regel ärztliche und nichtärztliche Leistungen sowie weitere Bestandteile wie Verbrauchsmaterial, applizierte Medikamente und Berichte.
Bestimmte Leistungen im LKAAT gelten als Pauschalen-Trigger. Wird eine solche Position erfasst, fällt die Behandlung in den Bereich der ambulanten Pauschalen. Die Zuordnung erfolgt nicht frei, sondern anhand der medizinisch erbrachten Leistungen und der Diagnose im System.
Im LKAAT Plus sind Pauschalen-Trigger als pauschalenrelevante Leistungspositionen erkennbar. Sie bestehen aus neun Zeichen, zum Beispiel C00.XE.0030.
Die Pauschalen selbst erscheinen hingegen als eigene Pauschalenpositionen mit sechs Zeichen, zum Beispiel C09.12C.
Der Pauschalen-Trigger aktiviert die Pauschallogik, die passende Pauschale wird danach systemseitig bestimmt. Entscheidend ist deshalb, zunächst den Trigger zu finden, der der tatsächlich erbrachten medizinischen Leistung entspricht, und nicht primär die Pauschale selbst zu suchen.
In der Praxis sollten nur die tatsächlich zur durchgeführten Behandlung zutreffenden Pauschalen-Trigger erfasst werden. Unnötige oder falsch gewählte Trigger können zu einer unpassenden Zuordnung, Rückfragen und zusätzlichem Korrekturaufwand führen. Solche Fehlerquellen zeigen sich auch bei vielen typischen TARDOC-Fehlern im Praxisalltag.
Bei der Abrechnung von ambulanten Pauschalen muss eine passende ICD-10-Diagnose erfasst werden. Dabei handelt es sich um standardisierte Diagnoseschlüssel zur medizinischen Einordnung einer Erkrankung. Fehlen diese Angaben oder werden bei der Rechnungserstellung falsche beziehungsweise nicht mit der Pauschale kompatible ICD-10-Diagnosen eingetragen, führt das regelmässig zu Rückweisungen.
Im System der ambulanten Pauschalen kann grundsätzlich nur eine Pauschale pro Patient und Behandlungstag abgerechnet werden. Eine mehrfache Verrechnung derselben Pauschale in derselben Sitzung oder am selben Tag ist nicht vorgesehen, auch wenn mehrere gleichartige Eingriffe durchgeführt werden.
Gerade bei mehreren oder kombinierten Eingriffen kann schnell der Eindruck entstehen, dass auch mehrere Pauschalen verrechnet werden dürfen. Entscheidend ist jedoch nicht die Anzahl der einzelnen Eingriffe, sondern wie der gesamte Behandlungstag tariflich eingeordnet wird.
Wichtig ist: Die passende ambulante Pauschale darf grundsätzlich nur einmal pro Behandlungstag beziehungsweise Fall abgerechnet werden. Werden zum Beispiel sieben gleichartige Eingriffe, etwa bei Exzisionen, durchgeführt, darf dafür nicht siebenmal dieselbe Pauschale verrechnet werden. Anders als bei TARMED, wo Einzelleistungen oft in entsprechender Anzahl erfasst wurden, bleibt es hier bei einer einmaligen Verrechnung der zutreffenden Pauschale.
Verschiedene Pauschalen kommen nur dann zur Anwendung, wenn Eingriffe an unterschiedlichen Tagen durchgeführt werden. Voraussetzung ist, dass dies medizinisch notwendig und im konkreten Fall nachvollziehbar dokumentiert ist.
Bestehen Unsicherheiten bei der tariflichen Einordnung oder bei der Frage, ob ein Vorgehen medizinisch ausreichend begründet ist, empfiehlt es sich, dies vorgängig mit dem Vertrauensarzt der Versicherung zu klären. Ergänzend kann eine fachliche Begleitung durch Orchid AG helfen, die Abrechnung tarifkonform umzusetzen, Fehlerquellen zu vermeiden und die Dokumentation gezielt zu prüfen. Mehr dazu erfahren Sie in unserer Beratung für Arztpraxen.
Wichtig sind eine saubere Leistungserfassung, korrekt hinterlegte Diagnosen, ein klares Verständnis der Triggerlogik und eine korrekt eingerichtete Software, die das neue System technisch richtig unterstützt. Ebenso wichtig ist ein einheitliches Vorgehen im Team. Wer sich zusätzlich mit häufigen Fehlerquellen befasst, kann Rückweisungen und Unsicherheiten weiter reduzieren.
Wir helfen Arztpraxen dabei, die Abgrenzung zwischen TARDOC und ambulanten Pauschalen sauber umzusetzen, Unsicherheiten bei Pauschalen-Triggern zu reduzieren und die Abrechnung im Alltag verlässlich aufzustellen. Mehr dazu erfahren Sie in unseren Leistungen rund um Rechnungswesen und Beratung für Arztpraxen.
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Orchid AG ist Gönnermitglied der Schweizerischen Gesellschaft für ME & CFS (SGME).
SGME ist ein gemeinnütziger Verein, der sich für die Anliegen von Menschen mit Myalgischer Enzephalomyelitis (ME) und dem Chronischen Fatigue Syndrom (CFS) einsetzt.
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